一、生理射精1.男性性腺器官是睾丸,附属性腺包括附睾、输精管、精囊腺、射精管和尿道球腺。正常男性射精的完成需要性腺和附属性腺的完整结构和功能。
2.射精的环节和过程
生理射精包括输精、启动、泌精、射精和五个部分。射精是一个连续的过程,各个环节紧密相连。
输精是兴奋后从附睾和输精管转移到输精管壶腹部的过程;启动是指脊髓射精启动区引导的反射过程;泌精是指附睾和输精管在自主神经控制下的节奏收缩,分泌并将成熟的精子从输精管壶腹、精囊腺转移到尿道;射精的前提是形成尿道压力室,作为射精的助推力,达到射精阈值,尿道外括约肌舒张,尿道内括约肌收缩,防止反向流入膀胱,从尿道外喷射,射精通常伴随;是大脑皮层事件,是积累的性张力突然释放,伴随着球海绵体肌、坐骨海绵体肌和盆底肌肉的节奏收缩。
3.射精神经调节
射精是神经控制的肌肉反射。射精过程由三个神经层中心、脊髓射精启动中心、与射精相关的交感、副交感和身体运动控制中心三个神经层次控制。脊髓上中枢器官包括大脑皮层、丘脑、下丘脑、中脑和脑桥,其中大脑起着关键的启动作用。射精效应器官包括附睾、输精管、射精管、精囊腺和外周感应器,包括和精囊腺。
生理射精是一种反射(射精反射)、两种模式(射精和遗精)、三级控制(大脑、脊髓和各种神经分中心)、四种神经(身体感觉、身体运动、交感和副交感神经)、五个环节(输精、启动、泌精、射精和)以及各种递质和激素(DA、5-HT、NA、Ach、No、由于催产素、睾酮、雌二醇等。)共同参与,射精通路任何环节的问题都可能导致射精功能障碍。
2、射精功能障碍射精功能障碍包括早泄、射精迟缓、无射精、逆行射精、无性快感、射精无力、射精少、无症、血精、射精疼痛和遗精。其中,无射精、逆行射精和无症无精子进入女性生殖道或精子数量不足,往往导致男性不育。
1.根据是否有射精史,非射精可分为原发性和继发性非射精。原发性非射精是指清醒时从未射精;有正常射精,后来由于各种因素不能射精,称为继发性非射精。非射精通常有夜间遗精,表明输精管通畅。可射精,但不射精,属于特殊类型的非射精,主要与心理因素有关。
2.逆行射精逆行射精是唯一机制明确的射精功能障碍,患者有射精和发生,但全部或大部分射入膀胱内,而不是经尿道射出体外,表现为干射或仅有少量液体射出,容易误诊为梗阻性无症,通常射精后即刻留取尿液标本,离心沉淀后显微镜观察发现大量精子,证实存在逆行射精。
3.无症
无症是射精和发生的,但不是从尿道出来的。无症可分为梗阻性无症和非梗阻性无症。见以下四种情况:(1)产生正常,但排出受阻,见梗阻性无症;(2)正常,精道通畅,射精后逆行进入膀胱,逆行射精;(3)性腺功能减退,减少或消失,睾酮水平或以下常表现为无症;(4)精囊腺和先天性缺乏或切除术后。
三、射精功能障碍治疗分类及病因多样,治疗遵循个体化原则。常见病因治疗包括:①停止干扰正常射精的药物;②控制泌尿生殖道感染;③外科手术治疗泌尿生殖系统器质性病变;④糖尿病、甲状腺功能障碍、脑血管疾病等原发病的治疗。射精障碍的治疗主要是行为、心理、性治疗和药物治疗、辅助手术、中医和辅助生殖技术。.药物治疗A靶点:外周神经感受器:局部表面粘膜剂;B目标:选择性5-再次摄入羟色胺抑制剂(SSRIs)、三环抗抑郁药和多巴胺激动剂;C目标:脊髓射精启动中心:α受体阻滞剂或激动剂;D射精效应器官(输精管壶腹、精囊腺及):α-受体激动剂。
(1)DA及DA受体激动剂:美多芭,0.25Tid,改善不射精和射精延迟,提高;卡麦角林(0.25~2mg/w)和溴隐亭(2.5~5mgBid),抑制垂体催乳素分泌,增强。
(2)5-HT再次摄入抑制剂:丁螺环酮(5)~10mgTid)、坦度螺酮(10~20mgTid),提高射精速度,促进射精;安非他酮(75~150mgBid)增强。
(3)α受体激动剂:(25~50mgTid)、丙咪嗪(12.5~25mgTid)、治疗逆行射精和射精无力的米多君和苯吡丙胺。
(4)雌激素受体拮抗剂:氯米芬(25)~50mgQd)或他莫昔芬(10~20mgBid),提高性腺轴,促进LH和FSH分泌,增加内源性睾酮水平。
(5)芳香化酶抑制剂:来曲唑(1).25~2.5mgQd),促进射精和精子的产生。
(6)促性腺激素:绒促性腺激素(100000~2000IU/72h),尿促性素(75~150IU/72h),建议备孕前1~2年用药。
(7)5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i):合并射精障碍ED首选PDE5i万艾可(1000mgPrn)、希爱力(20mgQ72h)。
(8)合并焦虑抑郁建议舍曲林(25)~50mgQd)、(20~40mgQd)、帕罗西汀(20~40mgQd)或劳拉(1~2mgQn)等。
2.通过直肠电刺激取精、振动刺激诱导射精、精囊腺输精管壶腹按摩取精、尿离心提取精子行人授精或卵子浆单精子注射(ICSI),帮助病人实现成为父亲的愿望。
(1)逆行射精提取精子需要尿液PH碱性值和适当的渗透压(200~300mOsm/kg),射精后10min收集所有尿液并离心,离心沉淀精子为0.5mlTyrode’s或Ham’sF-10液悬浮,立即人工授精。
(2)震动刺激诱导射精对有自主神经反射异常史者,在治疗前舌下含服心痛定(10~20)mg,排空膀胱,振动器靠近头部,刺激峰值振幅(1~3)mm,刺激频率(80~100)Hz,一般在刺激开始后10分钟内诱导射精。
(3)电刺激诱导精子接近电极和精囊腺的直肠粘膜,并放置温度传感器和电刺激(5)~7)约90%的患者可以通过电刺激诱导射精,大多数患者需要人工辅助生殖技术。
(4)直肠精囊腺输精管壶腹按摩取出是临床上常用、简单有效的获取精子的方法。早期按摩精子数量和活力差,多次按摩精子数量和活力会有所改善,人工授精或ICSI完成生育。
(5)中医在治疗射精功能障碍方面有其优势,具有补肾填精、通肝理气、通淋排精的功效。
(6)射精功能障碍良好,低频电脉冲治疗无效。
小结
生理射精包括输精、启动、泌精、射精和五个部分,由大脑、脊髓和各种神经分中心控制,通过身体感觉、身体运动、交感和副交感神经传导,各种递质和激素参与,射精路径的任何环节都会导致射精功能障碍。射精功能障碍主要包括早泄、射精迟缓、不射精、逆行射精、无、性快感、射精无力、射精少、无症、血精、射精疼痛和遗精,其中不射精、逆行射精和无症往往导致男性不育。射精障碍的治疗主要是行为、心理、性治疗和药物治疗、辅助手术和中医治疗、顽固性不射精、上述综合治疗方案失败、附睾睾睾丸穿刺或显微镜睾丸切开术联合辅助生殖技术,缓解男性不育。
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编辑:王靖
审核:罗晓辉
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